黄瑞英医生的科普号

围绝经症状带来沉重的社会负担，因为围绝经期、绝经期是女性必经的生理过程，在世界范围内，中老年人口增长速度明显加快，人口众多。我们国家在2000年时，50岁以上的妇女约为1.2亿，到2030年将增加到2.8个亿，占人口的1/8。在围绝经期，超过50%的妇女经历更年期症状，这些症状涉及到多个器官、多个系统而且复杂多变。 还有三害的特点：增加医疗的负担、影响家庭和社会的和谐、影响寿命。一、症状：（一） 围绝经症状的临床表现 首先典型的更年期的症状是血管舒缩症状，表现为无诱因，突然潮热、脸红、开始出汗。根据不同的地域、不同的人种有不同的差别，日本人的潮热低，大概是20%；欧美人的潮热是高的，60～70%；中国人的潮热在50%左右。神经精神的症状表现为忧郁、焦虑、多疑等。心血管系统的症状表现为高血压、假性心绞痛、心悸等。骨关节肌肉的症状表现为疼痛、 骨质变疏松、骨关节炎等。 背部肌肉的疼痛是骨质疏松的一个早期信号。脊柱骨丢失骨质， 骨质变疏松 ，人体为了保持直立，后背部的竖脊肌保持紧张的状态，乳酸堆积，表现为背部的酸痛。另外因为激素的低落，骨关节发生一些退行性的变化，骨关节炎也疼痛。更年期皮肤的改变：皮肤色素沉着，皮肤皱纹增加和衰老，尤其是皮肤皱纹的增加，皮下的一些弹力纤维的分布与雌激素密切相关，缺雌激素，皮下弹力纤维的成分减少，皮肤变得多褶，有皱纹。生殖器官：子宫萎缩、宫颈萎缩、卵巢功能减退。泌尿系统：尿道萎缩、压力性尿失禁、尿频、感染。性功能的改变：性欲降低，性交痛和性高潮缺乏。它可以影响到夫妻关系，因为阴道的萎缩，上皮的层数减少，弹性下降，会造成性交疼痛，性交后出血，性欲低下，女性的自信心下降，影响夫妻的关系和谐。（二）漏尿和泌尿系统感染 生殖系统和泌尿系统就像水龙头，年轻时水龙头拧得紧，不易漏水，随着年龄的增加，器官组织退化，水龙头拧不紧，就会漏尿。如下图为绝经后女性的外阴，她的外阴是豁开的。本来女性的尿道又短又宽，绝经后盆地肌肉松驰，导致阴道松驰。另外阴道内缺乏雌激素，正常的细菌乳酸杆菌比例减少，而其他致病细菌增加，这些细菌因为阴道松驰而聚集到会阴口。另外直肠、肛门、括约肌也变得松驰，肠道细菌也积聚在会阴部分。尿道的抵御功能变差，细菌就会乘虚而入，引起膀胱感染，甚至继发肾盂感染。所以老年妇女，大概30%有泌尿系统感染史，有10%泌尿系统感染者会出现反复发作。图为：绝经后女性的外阴 （三）发生围绝经症状的原因 发生围绝经症状的根本原因是 性激素大幅度波动和快速低落 ，每个女性都会有激素大幅度的波动和下降的过程，尤其是绝经前切除双侧附件、应用卵巢功能抑制的药物（GnRHa、三苯氧胺等），症状会更加的明显。为什么人和人之间的症状不相同？为什么会表现在各个不同的器官和系统？在各个不同的时期又有不同的表现呢？那是因为神经递质在其中起到一个桥梁的作用。神经递质是在神经细胞间传递信息的化学物质，传递速度快、作用强、选择性高。每一个女性在围绝经期时，都经历着性激素的快速波动和下降这样一个共性。激素的波动引起脑内神经递质的失协调，这种失协调展现出个体之间的不同和差异，所以体现出症状的多样性。（四）神经递质与更年期症状 激素剧烈的波动和消失是造成更年期症状的基本原因，所以第一补充激素；第二调节神经递质，平衡神经递质，不管身体的激素怎么变化，只要平衡了神经递质，症状就会缓解，进入健康的绝经状态。所以现在更新的治疗方法是调节神经递质。神经递质紊乱，可以引起相应的症状，比如肾上腺去甲肾上腺素系统紊乱可以引起潮热、烦燥和焦虑；五羟色胺的减少可以引起失眠、抑郁和疲乏；乙酰胆碱的减少引起记忆力的下降；多巴胺的减少引起失眠抑郁和疲乏。（五）察觉症状 更年期症状多而繁杂，察觉症状非常重要。容易察觉到的症状是：潮热、出汗和性交疼痛。容易被误解的症状是其他不典型症状，比如失眠、烦躁、抑郁、焦虑、心悸、疼痛等 ，国内的文献报道中国围绝经期妇女出现围绝经综合征未就医者占71.2%， 到妇产科就医者仅 20.5%，其他往返于中医科、神经科、精神科、心内科、骨科等等，极大加重医疗负担。二、诊断： 中年女性抱怨诸多症状，而客观检查并未提示器质性疾病，应该考虑围绝经综合征；从卵巢功能衰退入手，分析与其他难以解释的症状之间的时间关系，若卵巢功能衰退与其他症状的发生在时间点上颇为相关，则几乎没有悬念。（一）评价卵巢功能 卵巢功能衰退怎么判断？第一是月经延迟来潮。月经推迟超过7天，是更年期来临的征兆，如果超过40天且伴有FSH增高，几乎2年之内会绝经。对于育龄女性而言，应该排除妊娠的可能性， 尿妊娠试验是简单易行的检查方法。若阴性，则提示卵巢功能可能下降。 第二是晨起潮热， 无诱因在凌晨或刚刚醒来的时候，感到上身热，甚至出汗，提示围绝经期来临。 第三是测定性激素水平，在自然月经的第2～4天，或症状严重，停经或闭经者，查血卵巢雌激素FSH和雌二醇。（二）卵巢功能下降的提示 当 FSH/LH>1 时,提示卵巢的储备功能下降，FSH 至少 >10 IU/L ，提示卵巢功能开始下降 ，可以说已经进入围绝经期。如果 E2 <20pg/ml 时，提示卵巢功能明显下降。所以从病史、化验结果就可以判断卵巢功能是否下降。三、治疗：（一）治疗的指征 治疗的指征：有更年期症状 。刚开始进入月经稀发状态时，女性意识到更年期要来，往往不能够接受，希望采取一些治疗方法让月经按时来临。如果没有更年期的症状，如潮热、出汗，烦燥、焦虑、抑郁，性交疼痛或阴道干燥。如果只是月经不能按时来，没有必要治疗。治疗方法是：生活调理和药物治疗。药物治疗又分为性激素和调节神经递质两个方面。（二）药物治疗 第一补充性激素（雌激素、利维爱、孕激素），性激素的使用需要权衡利弊，要个体化，最低剂量、最短时间来应用；进一步的治疗是调节神经递质（植物黑升麻的提取物、莉芙敏、Remifemin），为植物来源的药物，它的疗效类似性激素，不良反应低于性激素，是非处方药，可安全用于乳腺癌等患者；第三抗焦虑和抗抑郁的药物（舍曲林和氟西汀）。四、激素治疗激素治疗的药物和方法在临床应用已有半个多世纪的历史，它的药物种类繁多，应用范围广，如卵巢早衰，中枢性的闭经，围绝经综合征，子宫内膜损伤等。（一）何时需要补充雌孕激素？ 何时需要补充雌孕激素？两个方面，一个是雪中送炭，一个是锦上添花。雪中送炭是体内的雌孕激素贫瘠时，需要补充雌孕激素，比如卵巢早衰、中枢性的闭经（下丘脑性闭经和垂体性闭经），围绝经症状、GnRHa 反向添加 、先天性性腺发育不全。锦上添花是局部组织器官需要额外滋养时，需要补充雌孕激素，比如子宫内膜损伤、子宫纵隔切除术后的时，要额外补充雌孕激素，滋养子宫内膜，促进周期性的剥脱。（二）性激素治疗用于缓解围绝经症状的原则 性激素治疗用于缓解围绝经症状的原则：第一是以天然或接近天然的性激素，因为在围绝经期的女性身体的一些代谢开始逐渐的倾向于紊乱，比如高血脂、高血压。如果还用合成的激素，它可以影响到肝脏的代谢、血脂和血压。而且这种性激素治疗，需要时间长。所以建议用天然和接近天然的性激素。第二针对个体不同的症状和对月经的要求来选取药物。不同的药物对症状的缓解有一些细微的差别。比如雌激素缓解潮热、出汗的症状非常好，但是缓解精神症状要略逊于替勃龙。雌激素对月经周期的建立和孕激素配伍，要优于替勃龙。替勃龙为雌、孕、雄三种激素合三为一，对于月经周期的建立是很难的。第三是用最低的有效剂量 和适宜的配伍方式 ，雌激素佳乐，用到0.5～1 mg。孕激素和雌激素 配伍 ，起到护子宫内膜，建立月经周期的作用。第四用最短的用药时间。症状缓解以后，稳定一段时间就可以停药，提高用药安全性。第五从症状出现并有性激素低落证据时开始用药 。最后要充分考虑长期用药的风险，而且要定期的体检，确保用药的安全性。（三）性激素治疗缓解围绝经症状的适应证 第一，围绝经相关症状（A级推荐），尤其是血管舒缩障碍，潮热、盗汗、睡眠障碍，用性激素治疗非常有效。可以改善疲倦、情绪不振、易激动、烦燥、轻度抑郁的症状。第二，泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐），如阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、细菌感染引起的膀胱炎、性交后膀胱炎，夜尿多、尿频和尿急。（四）性激素治疗缓解围绝经症状的禁忌证 性激素治疗缓解围绝经症状的禁忌证：妊娠、严重的肝病、胆汁淤积性疾病、血栓 栓塞性疾病、原因不明的子宫出血和雌激素依赖性肿瘤患者，不能用性激素治疗缓解围绝经症状。（五）激素治疗的药物 1. 口服的雌激素 雌激素是围绝经症状性激素治疗的基本药物。天然的有戊酸雌二醇（补佳乐）、结合雌激素（倍美力）。戊酸雌二醇是天然的雌激素，进入到体内以后很快分解为戊酸和雌二醇，戊酸以二氧化碳的形式通过呼吸排出，雌二醇起到生理作用，所以它对生理的干扰最小，妇科领域用来做保胎治疗。结合雌激素是从妊娠马尿中提取出来，以雌酮为主混合成分，临床使用有半个世纪的历史。合成的药物有维尼安（尼尔雌醇、戊炔雌三醇）。2. 局部使用的雌激素 局部使用的雌激素：天然的有雌三醇软膏（欧维婷），结合雌激素软膏 （倍美力软膏） 。合成的雌激素是普罗雌醚（更宝芬）。天然的制剂能通过阴道上皮进行吸收，如果大剂量应用，会有一些全身性的副作用（乳房敏感）。合成的性激素，如普罗雌醚的特点是不通过阴道黏膜吸收，对全身没有副作用。局部使用的雌激素适用于仅有局部泌尿生殖道萎缩症状者，或低剂量口服激素治疗未能满意缓解局部泌尿生殖道萎缩症状。2. 性激素治疗中的孕激素 性激素治疗中的孕激素是一个配角的成分，常用药物是安宫黄体酮和地屈孕酮。是抑制子宫内膜增生和调整月经周期。单独使用雌激素，会让子宫内膜癌的风险增加7～10倍，加入孕激素会让子宫内膜转换为分泌期，停用孕激素后，促进子宫内膜的更新，达到保护子宫内膜的目的。每周期用10～14天，每天用安宫黄体酮4 mg或地屈孕酮10 mg。3. 利维爱 利维爱有雌、孕、雄三种激素的活性，在应用中不必加孕激素，而且众多的文献也提示它对子宫内膜和乳腺是安全的，剂量是2.5～1.25 mg/d。适用的范围比较广，有效缓解潮热、出汗、阴道干燥等症状（和雌激素一样）、预防和治疗骨质疏松、有效的治疗与绝经相关的女性性功能障碍，少量的雌激素活性，改善了阴道干燥的症状，雄激素活性改善了性欲。阴道出血和乳房胀痛的副作用相对于雌孕激素联合的方法要少。另外在GnRH-a治疗内膜异位症、腺肌病时，作为反向添加也是安全的。（六）临床中怎样给不同的人群用药 1. 围绝经期、有症状 在临床中怎样用雌激素配伍孕激素给不同的人群用药呢？围绝经期、有症状，没有激素治疗的禁忌证时，对于具备完整子宫的女性而，可以采用周期序贯法 （要求保留月经者） 。所谓周期序贯法就是在周期间停药7天，21天为一个周期，每天补佳乐1～2 mg。根据症状的严重程度，使用不同的剂量。在后10～14天加孕激素，起到保护子宫内膜的作用。2. 围绝经期或绝经早期、有症状 对围绝经期，尤其是月经稀发，月经周期比较长，或绝经的早期（绝经三年之内为绝经的早期）有症状，没有激素治疗禁忌证时，可以采用连续序贯法 （要求保留月经者 ） ，连续序贯法是补佳乐1～2 mg，每天服用，28天为一个周期，下个周期继续开始，周期间不停药。孕激素在后半周期10～14天加孕激素，保护子宫内膜。一般在孕激素停药，或孕激素快要停药，或停药1、2天以后，会有月经来潮。3. 绝经期、有症状 对于绝经期（ 绝经 1 年或更长时间，不要求月经来潮者 ） ，采用连续联合的方法，每天服用雌激素和孕激素， 补佳乐1 ～2 mg qd， 孕激素qd， 不间断用药，让子宫内膜始终处于被孕激素作用的状况。4. 子宫切除术后、有症状 对于子宫切除术后有症状的患者，单独补充雌激素。因为子宫切除后已经没有内膜癌的风险，不必加孕激素，加孕激素对乳腺没有任何益处，所以对于全子宫切除术后有症状，没有激素治疗禁忌证的女性，用补佳乐，每天连续服用。（七）注意事项 围绝经期，可能还会再来月经，通过超声了解内膜的厚度，如果内膜后，先用孕激素撤退出血，促进月经来潮，子宫内膜更新以后再开始按周期的激素治疗。这样就避免患者刚用雌激素就开始出血的情况，影响治疗的顺应性。如果内膜薄，可即刻开始激素治疗。对于月经规律的患者，通过激素水平的检测，FSH升高，有激素缺乏的证据，又有症状，可以给用激素适当的治疗。建议从月经第5天开始按周期加用激素，那遵循患者自身的月经规律，从相应时期开始用药合拍，让月经仍然规律。（八）性激素治疗的总结 1. 治疗时间 若症状缓解满意，可每3～6个月减半量乃至间断停药，如果症状缓解欠满意，建议继续用药。2. 不必常规监测雌激素 在治疗当中，不必常规监测雌激素，以症状缓解的程度来判断用药种类和剂量是否合理。用药3、4个月后，如果症状缓解满意，可以减半量，再过3个月，症状缓解满意，就可停药。另外监测的激素水平，通常是总的激素水平，比如雌二醇，监测的是总雌二醇，体内起生理作用的雌二醇是游离的，还需检测性激素结合球蛋白，比较繁琐，所以不必常规测激素。3. 性激素对围绝经症状的治疗作用 性激素对围绝经症状的治疗作用：极其显著改善潮热、出汗等血管舒缩症状，泌尿生殖道萎缩症状和骨质疏松；显著改善精神症状、皮肤和、脂代谢和血管弹性。4. 性激素治疗益处（循证医学评估） 性激素治疗的益处，肯定有益处的是 绝经症状 、 骨质疏 、 泌尿生殖道与性 和 生活质量 。可能有益是结肠癌，性激素不会增加子宫内膜癌的风险。 无风险 EPT 的是子宫内膜癌5. 性激素治疗风险（循证医学评估） 循证医学提出来了性激素治疗风险 ，它会增加卒中、静脉血栓和肺栓塞的风险（A级证据）。可能有风险的有乳腺癌、冠心病和认知功能 。随着激素治疗时间的延长，乳腺癌的风险会越来越高，尤其超过4年以上的激素治疗，乳腺癌的风险明显增加，停药以后慢慢回落。对乳腺癌患者，用性激素治疗不能改善更年期症状，因为大规模的临床随机研究，无一例外都提示，乳腺癌的患者是不能够用性激素治疗来缓解围绝经期症状的。五、中医中药：（一）黑升麻概况 在围绝经症状的治疗领域里边，有一种药是黑升麻，它的根茎作为民间药材，用于缓解分娩疼痛和痛经，在治疗关节炎、风湿中有很好的抗炎作用，也用于治疗焦虑。德国E委员会批准黑升麻用于治疗经前期不适、月经不调、围绝经综合征的非处方药。在美国作为食品添加剂被广泛使用。2000 年，在美国的草药出售记录中排名第 14 位。（二）莉芙敏（ Remifemin ） 莉芙敏 是世界上第一个，也是目前唯一通过临床研究，证实能够安全而有效缓解围绝经综合征的现代标准植物药。 莉芙敏享誉世界 ，它在世界范围内已经有很多国家和地区在使用，1956年首次在德国上市，2008年在中国上市。随机双盲对照多中心的临床研究来判断有效性和安全性，与安慰剂比较，疗效优于安慰剂，副作用类似于安慰剂。和雌激素比较，和经皮肤吸收的雌激素，和结合雌激素来比，疗效是类似于性激素，那副作用低于性激素（国外研究）。在国内，和替勃龙比较，疗效类似于替勃龙，副作用低于替勃龙。所以莉芙敏的肯定性，有效性和副作用都优于性激素治疗。（三）临床研究 对于一些人群开放研究进一步评估安全性，乳腺癌患者的复发时间后延，复发率减低，所以这莉芙敏 可以安全的用于乳腺癌的患者。较大规模人群的研究提示，它可以显著的缓解症状，可接受性好，无严重不良反应报告。（四）基础研究 植物药的机理，从多方面研究提示，它对FSH、LH、E2、PRL都无影响，系统回顾、临床研究提示它对激素系统和一些激素受体的活性都没有影响。它直接作用于5-HT 7 受体，五羟色胺受体与情绪调节和一些疼痛密切相关。 文献证据莉芙敏对绝经后妇女大脑μ- 鸦片受体有直接作用，所以它是中枢神经递质的调节剂。基础研究也提示，它不影响乳腺密度。针吸活检Ki -67无变化。抑制 T-47D 和 MCF-7 型乳腺癌细胞的生长，并且与他莫昔芬产生协同作用。剂量依赖性的抑制乳腺癌细胞内硫酸脂酶的活性（硫酸雌酮向雌二醇转化），即抑制局部乳腺癌细胞局部的雌激素浓度。另外可能有利于骨质，保持去睾丸大鼠整体的骨量。促进骨形成，抑制骨丢失。抑制前列腺癌细胞增殖等。（五）结果 我们的全国多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照研究结果提示，莉芙敏20 mg bid和替勃龙2.5 mg qd比较，缓解更年期症状的疗效类似，不良反应更低。（六）学术影响 经教育部科技查新北京大学工作站协助检索，这是首篇植物黑升麻与替勃龙比较的 SCI 文章，自 2007 年 9 月发表至 2009 年 5 月，被 SCI 文章引用 11 次（包括 Meta-analysis ），其中 Cancer Research 影响因子 7.67。（七）莉芙敏有效性和安全性 莉芙敏的有效性和安全性，黑升麻根茎的异丙醇提取物，有效性优于安慰剂。缓解症状等同于性激素、替勃龙和雌激素。对骨代谢和血脂可能有益。对安全性的评价，它的不良反应等于同安慰剂，低于性激素。对于乳腺而言，对乳腺癌和子宫内膜是安全的。（八）莉芙敏的临床应用建议 对于有更年期症状，有治疗需求，患者有潮热、出汗的症状，月经规律，通常的激素水平可能有所低落，或处于极度波动状态，体内的神经递质不稳定，这时可以服用莉芙敏。如果患者有精神和神经症状，失眠、焦虑、抑郁，莉芙敏对失眠缓解的疗效优于雌激素。所以如果患者月经规律，建议服用莉芙敏治疗。如果患者有潮热、出汗的症状，有精神和神经的症状，月经稀发或绝经的情况下，做到权衡利弊，知情选择，与患者做好充分的沟通和交代。有泌尿生殖道萎缩的症状，合并全身的其他症状，仍然要权衡利弊和知情选择，看患者愿意选用植物药，还是性激素的治疗。如果仅仅有局部的萎缩的症状，建议患者权衡利弊，知情选择局部的性激素治疗。（九）莉芙敏的临床应用 莉芙敏的临床应用，对于有更年期症状的女性，尤其是月经规律或稀发的情况下，更乐意选用植物药，更期待药物的安全性，担心或者不能耐受性激素治疗副作用，禁用性激素的乳腺癌，还有性激素慎用的人群，比如子宫内膜异位症、子宫腺肌病，子宫肌瘤和功血病史，对性激素很敏感。另外可以缓解GnRH-a治疗中的更年期症状。（一）黑升麻概况 在围绝经症状的治疗领域里边，有一种药是黑升麻，它的根茎作为民间药材，用于缓解分娩疼痛和痛经，在治疗关节炎、风湿中有很好的抗炎作用，也用于治疗焦虑。德国E委员会批准黑升麻用于治疗经前期不适、月经不调、围绝经综合征的非处方药。在美国作为食品添加剂被广泛使用。2000 年，在美国的草药出售记录中排名第 14 位。（二）莉芙敏（ Remifemin ） 莉芙敏 是世界上第一个，也是目前唯一通过临床研究，证实能够安全而有效缓解围绝经综合征的现代标准植物药。 莉芙敏享誉世界 ，它在世界范围内已经有很多国家和地区在使用，1956年首次在德国上市，2008年在中国上市。随机双盲对照多中心的临床研究来判断有效性和安全性，与安慰剂比较，疗效优于安慰剂，副作用类似于安慰剂。和雌激素比较，和经皮肤吸收的雌激素，和结合雌激素来比，疗效是类似于性激素，那副作用低于性激素（国外研究）。在国内，和替勃龙比较，疗效类似于替勃龙，副作用低于替勃龙。所以莉芙敏的肯定性，有效性和副作用都优于性激素治疗。（三）临床研究 对于一些人群开放研究进一步评估安全性，乳腺癌患者的复发时间后延，复发率减低，所以这莉芙敏 可以安全的用于乳腺癌的患者。较大规模人群的研究提示，它可以显著的缓解症状，可接受性好，无严重不良反应报告。（四）基础研究 植物药的机理，从多方面研究提示，它对FSH、LH、E2、PRL都无影响，系统回顾、临床研究提示它对激素系统和一些激素受体的活性都没有影响。它直接作用于5-HT 7 受体，五羟色胺受体与情绪调节和一些疼痛密切相关。 文献证据莉芙敏对绝经后妇女大脑μ- 鸦片受体有直接作用，所以它是中枢神经递质的调节剂。基础研究也提示，它不影响乳腺密度。针吸活检Ki -67无变化。抑制 T-47D 和 MCF-7 型乳腺癌细胞的生长，并且与他莫昔芬产生协同作用。剂量依赖性的抑制乳腺癌细胞内硫酸脂酶的活性（硫酸雌酮向雌二醇转化），即抑制局部乳腺癌细胞局部的雌激素浓度。另外可能有利于骨质，保持去睾丸大鼠整体的骨量。促进骨形成，抑制骨丢失。抑制前列腺癌细胞增殖等。（五）结果 我们的全国多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照研究结果提示，莉芙敏20 mg bid和替勃龙2.5 mg qd比较，缓解更年期症状的疗效类似，不良反应更低。（六）学术影响 经教育部科技查新北京大学工作站协助检索，这是首篇植物黑升麻与替勃龙比较的 SCI 文章，自 2007 年 9 月发表至 2009 年 5 月，被 SCI 文章引用 11 次（包括 Meta-analysis ），其中 Cancer Research 影响因子 7.67。（七）莉芙敏有效性和安全性 莉芙敏的有效性和安全性，黑升麻根茎的异丙醇提取物，有效性优于安慰剂。缓解症状等同于性激素、替勃龙和雌激素。对骨代谢和血脂可能有益。对安全性的评价，它的不良反应等于同安慰剂，低于性激素。对于乳腺而言，对乳腺癌和子宫内膜是安全的。（八）莉芙敏的临床应用建议 对于有更年期症状，有治疗需求，患者有潮热、出汗的症状，月经规律，通常的激素水平可能有所低落，或处于极度波动状态，体内的神经递质不稳定，这时可以服用莉芙敏。如果患者有精神和神经症状，失眠、焦虑、抑郁，莉芙敏对失眠缓解的疗效优于雌激素。所以如果患者月经规律，建议服用莉芙敏治疗。如果患者有潮热、出汗的症状，有精神和神经的症状，月经稀发或绝经的情况下，做到权衡利弊，知情选择，与患者做好充分的沟通和交代。有泌尿生殖道萎缩的症状，合并全身的其他症状，仍然要权衡利弊和知情选择，看患者愿意选用植物药，还是性激素的治疗。如果仅仅有局部的萎缩的症状，建议患者权衡利弊，知情选择局部的性激素治疗。（九）莉芙敏的临床应用 莉芙敏的临床应用，对于有更年期症状的女性，尤其是月经规律或稀发的情况下，更乐意选用植物药，更期待药物的安全性，担心或者不能耐受性激素治疗副作用，禁用性激素的乳腺癌，还有性激素慎用的人群，比如子宫内膜异位症、子宫腺肌病，子宫肌瘤和功血病史，对性激素很敏感。另外可以缓解GnRH-a治疗中的更年期症状。（十）中医敏辨证施治绝经综合征的中医治疗，目前主要是以辨证论治疗为主，现在根据最新的研究结果在临床上一般分为肝肾阴虚证、肾虚肝郁证、心肾不交证、肾阴阳俱虚证四个证型进行辩证治疗。（一）肝肾阴虚证肝肾阴虚证的主要证候是经断前后，轰热汗出，潮热面红，头晕耳鸣，失眠健忘，五心烦热，口干咽燥，腰酸腿软，阴部干涩，皮肤瘙痒，月经周期紊乱，量或少或多，经色鲜红，舌红苔少，脉细数。因为素体阴血不足或肾阴亏耗，经断前后肾气渐衰，肾精渐耗，精血更显不足，冲任失调，致月经紊乱；阴虚血热，则月经提前量多，经色鲜红；精血不足则月经量少；肾阴虚，阴不维阳，虚阳上越，故洪热汗出，五心烦热；精血不足，阴户失养，故阴部干涩；肌肤失养，故皮肤干燥，瘙痒，感觉异常；阴虚内热，故口燥咽干，溲黄便秘。舌脉为肝肾阴虚之象。治法主要是滋养肝肾，育阴潜阳。方药主要是杞菊地黄丸加减，去泽泻，加白蒺藜、生石决明。具体药物为：熟地，山药，山茱萸，枸杞，菊花，丹皮，茯苓，白蒺藜，生石决明。若患者肾水不济心火，心烦失眠症重，可以加酸枣仁、柏子仁、五味子、远志以滋阴养血安神；若患者口苦咽干，心烦易怒，便秘溲赤，可以加栀子、川楝子以疏肝解郁清热；若患者肝阳上亢，头晕头痛，面赤易怒，舌红苔黄脉弦者，可以加玄参、天冬、生龙骨、生牡蛎以滋阴潜阳，镇肝熄风。（二）肾虚肝郁证肾虚肝郁证的主要证候是绝经前后月经紊乱，烘热汗出，精神抑郁，胸闷叹息，烦燥易怒，睡眠不安，大便时溏。舌红，苔薄白或薄黄，脉沉弦或细弦。因为绝经前后，肾精亏虚，冲任不调，故月经紊乱；阴虚内热，虚阳上越，则烘热汗出；肾精不足，水不涵木，木失调达，肝气郁结不舒，故精神抑郁，或烦躁易怒，睡眠不安；肝郁克脾，脾失健运，故大便时干时溏。舌脉为肾虚肝郁之象。治法主要是滋肾养阴，疏肝解郁。方药多用《柳洲医话》中的一贯煎加女贞子、熟地黄、白芍、郁金。具体药物为：生地黄，沙参，麦冬，当归，枸杞子，川楝子，女贞子，熟地黄，白芍，郁金，山药。若患者气虚明显，自汗不已，可以加黄芪益气；面浮肢肿重者可以加白术、泽泻以健脾渗湿；心阳不振，心悸、怔忡者可以加龙骨、茯神安神；尿频数者可以加覆盆子、桑螵蛸以补肾固小便。至于冲任失固，月经不调，当根据具体表现参见月经病的治疗进行辨治。（三）心肾不交证心肾不交证的证候主要是绝经前后，月经紊乱，烘热汗出，心悸怔忡，心烦不宁，失眠健忘，多梦易惊，腰膝酸软，精神涣散，思维迟缓。舌红少苔，脉细或细数。因为绝经前后，肾精亏虚，水不济火，心肾不交，心火亢盛，故见心悸怔忡，心烦不宁，失眠健忘，多梦易惊；肾气虚弱，而致心气不足，故精神涣散，思维迟缓。舌脉为心肾不交之征。治法主要是滋阴降火，补肾宁心。方药为《摄生秘剖》中的天王补心丹，其中人参易为太子参，去桔梗、朱砂，加桑椹、何首乌。具体药物为：生地黄、太子参、丹参、玄参、天麦冬各、柏子仁、茯苓、五味子、远志、当归身、酸枣仁、桑椹、何首乌。若患者心悸怔忡、失眠多梦可以加生龙骨、生牡蛎以镇静安神。 （四）肾阴阳俱虚证肾阴阳俱虚证的主要证候是经断前后，既可见头晕耳鸣、失眠烦躁、轰热汗出等肾阴虚见证，又可见畏寒肢冷、腰膝冷痛、面浮肢肿、便溏等阳虚见证，舌淡苔薄白，脉沉弱。因为绝经前后，天癸渐竭，肾气日亏，肾精不足或阴损及阳，或阳损及阴，而致阴阳俱虚，阳虚血失温化，故经色黯或淡红；阴虚内热，阴不守阳，虚阳上扰，故烘热；阳虚失于温煦，故畏寒；气虚卫表不固，则见自汗，盗汗；肾精亏虚，髓海失养，故头晕耳鸣，失眠健忘；腰为肾之外府，肾阳虚则腰背冷痛；肾在体为骨，肾经绕足跟，肾虚故足跟痛；肾阳虚，蒸腾气化失司，水湿内停，泛滥肌肤则浮肿便溏；阳气不足，膀胱气化失常，故小便频数。舌脉为肾阴阳两虚之征。治法主要是滋肾扶阳，调养冲任。方药为二仙汤合二至丸，具体药物为：仙茅，仙灵脾，巴戟天，知母，黄柏，当归，女贞子，旱莲草。心悸、怔忡者可以加龙骨、远志以养心安神；烦躁易怒者可以去仙茅、巴戟，加柴胡、郁金、百合以解郁除烦；食欲不振者可以加党参、茯苓、木香以健脾和胃。中医对绝经期综合征的治疗作用远不如西药迅速和有效，但因其没有西药的副作用，且对缓解临床症状、防治骨质疏松方面确有一定的疗效，并具有调节神经、内分泌、循环系统的综合作用。因此，中医药治疗绝经期综合征逐渐成为医学界的一个热门课题。本病的中成药治疗在临床上有很多选择。更年安片主要用于阴虚内热型患者，一般每次6片，每日3次，口服；六味地黄丸主要用于阴虚内热型的患者，常有烘热汗出、手足心热、心烦、口苦、小便黄等症状，一般每次9g，每日3次，口服；更年宁心胶囊适用于心肾不交型的患者，临床表现既有肾虚的症状，也有心火过亢的症状，如心烦、心悸、心神不宁，失眠健忘等，一般每次4粒，每日3次，口服；坤宝丸的应用很广泛，主要适用于肝肾阴虚的患者，一般每次50粒，每日2次，口服。针刺疗法也可以配合治疗更年期综合征。体针取穴主要是选肾俞、太溪、命门、三阴交、关元、肝俞等，手法常用平补平泻。耳针治疗多取神门、内分泌、交感、子宫、肝胆、皮质下等穴位，针法是每次选3～4穴，留针20～30分钟。临床效果表明：针刺疗法对更年期综合征的治疗可以起到很好的帮助作用。病例1：某女，49岁，月经停闭1年，腰膝酸软，头晕耳鸣，郁郁不乐，欲哭寡言，多疑多虑，胸胁乳房胀痛，喜叹息，苔薄黄，脉细弦。临床症状是典型的更年期综合征，年龄超过40岁，已经绝经，而且上述症状严重影响乐患者，所以可以确诊为更年期综合征。根据临床表现辨证为肾虚肝郁，治则为滋肾养肝，养血疏肝。方药治疗应用归肾丸合逍遥散加减，具体药物为：生熟地各15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟丝子15g、山药15g、当归10g、白芍12g、柴胡10g、合欢皮15g、茯苓15g。病例2：某女，46岁，月经停闭3月，查尿HCG阴性，查性激素FSH﹥40IU/L，腰膝酸软，头晕耳鸣，烘热汗出，记忆力减退，心悸怔忡，心烦不宁，失眠多梦，胆怯易惊，舌尖红，苔薄白，脉细或细数。该患者临床上首先应该考虑生理性停闭，而查尿妊娠是阴性即可除外妊娠。而激素水平FSH>40，说明卵巢储备功能下降，其它症状也是更年期综合征的典型临床表现。根据临床表现辨证为心肾不交，治法使用滋阴降火，交通心肾。方药治疗应用六味地黄丸合黄连阿胶汤，具体药物为：生地12g、山茱萸15g、天冬12g、麦冬12g、五味子10g、丹皮10g、黄连6g、莲子芯6g、阿胶15g、白芍15g、百合10g、远志6g。

支原体阳性治疗一两次没转阴可以不治，关系不大。正常阴道也有支原体。目前门诊上有一些患者，因为反复治疗未达到阴性而苦恼。实际上许多患者存在过度治疗的情况，一种是对这种病原体感染存在认识上的误区，另一方面也由于个别诊所及医院由于某些经济利益而不规范用药。检查也往往存在一定的假阳性。如果临床治疗后仍然阳性而阴道分泌物检查清洁度正常，可以不再治疗，如果反复用药，不仅会造成耐药，而且会造成菌群失调导致二重感染等。不要总是担心支原体的问题，宫颈的检查及细胞涂片或阴道镜的检查应每年查一次。

多囊卵巢综合症(PCOS)是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。多囊卵巢综合症对于女性的危害很大，严重的可以导致女性的不孕。中药在治疗多囊卵巢综合症时有其特殊的优势，中医辨证论治对于治疗该病有很好的疗效。本课件对于中西医结合诊疗PCOS起到了很好的促进作用。 莆田市第一医院中医妇科 黄瑞英 丁志鸿一、中药治疗多囊卵巢综合症（PCOS）的优势当前，中西医治疗PCOS已成趋势，中医治疗有以下优势：1、补肾活血药能降低胰岛素、雄激素水平，改善卵巢微循环。2、补肾药能调节性生殖轴。3、补肾药能克服克罗米芬引起的雌激素分泌不足的副作用，提高子宫内膜对胚胎的容受性。4、补肾阳药能提高黄体功能，有利于早期妊娠。二、中医认识PCOS的病机及治疗原则中医辨证PCOS，认为其证候虚实夹杂，肾虚、肝火、“痰”、“瘀”为主要病机。肾阳虚痰湿证为多，对这一类型的PCOS治疗原则为补肾温阳化痰。部分病人辨证为阴虚血瘀证，对这一类型的治疗原则为养阴清热，活血化瘀。三、中医思路：中医治疗PCOS的辨证思路经历了一个过程，以往认为肥胖、多毛是肾阳虚不能蒸腾津液形成痰湿之象，古人云“肥人多痰湿，瘦人多阴虚”。70年代治疗一般以肾阳虚痰湿辨证多见，但对部分病人疗效不好。之后，有人提出滋阴降火法。理由如下：1）机体表现为机能亢进状态：PCOS的检查可见LH高，T高，INS高，血糖高，多毛，痤疮，黑棘皮，多囊卵巢等表现；2）滋阴降火药可调节性腺轴，抑制亢进；3）高胰岛素肥胖型有发展为糖尿病趋势，病人虽然肥胖，但一派阴虚内热症状，养阴清热法符合中医消渴治则。随着认识逐渐深入，对PCOS的辨证分型更加多元化：1）肾虚痰湿应为主要证型；2）阴虚内热血瘀证多见胰岛素抵抗。此类病人胰岛素水平高，对克罗米芬不敏感。经过养阴清热，活血化瘀3个月后，59。7%出现排卵，大部分病人服克罗米芬可出现排卵。四、中药治疗表1 中药治疗 分型症状检查治法方药阳虚痰湿头昏、腰酸、乏力、便溏、体胖，舌淡胖，脉细T高或不高双卵巢多囊性改变补肾温阳化痰散结《苍附导痰汤》鹿角片 仙灵脾 穿山甲 皂刺阴虚血瘀肥胖、黑棘皮、痤疮、便秘、口干、心烦，脉细弦，舌质黯，瘀斑T高双卵巢多囊性改变胰岛素抵抗克罗米芬抵抗养阴清热活血化瘀《知柏地黄丸》或《龙胆泻肝汤》穿山甲 皂刺表2 中药治疗（续） 主方加减阳虚痰湿痰湿重苍附导痰汤 桃红四物汤鹿角片、仙灵脾穿山甲、皂角刺阳虚重金匮肾气丸+四君子半夏 制南星昆布 皂刺 山慈姑经前鹿角霜 生黄芪 当归 川芎 白术枳壳 半夏 昆布 香附 益母草阴虚血瘀知柏地黄丸 + 二至丸 + 龟板桃红四物汤栝楼 贝母 花粉 竹茹海浮石 穿山甲 皂刺当归PRL高柴胡 丹皮 大黄 栀子 牛膝 炒麦芽龙胆泻肝汤雌激素低补充少量雌激素，于月经第5天服，共21天.至雌激素正常用克罗米芬促排卵促排卵克罗米芬五、治疗经验：治疗PCOS时还需要根据患者自身的不同特点进行辨证治疗：1）对于高雄激素血症的病人，避免用补肾壮阳药，或配伍清热药。2）对于肥胖，胰岛素抵抗，血脂高者，配伍消脂化痰药：可选用决明子、焦山查、胆南星、白芥子、山慈姑、皂角刺、贝母、夏枯草、法半夏。3）对于卵巢增大，被膜厚，抑制排卵者可选用：透骨草、桃仁、红花、丹参、赤芍、泽兰、三棱、莪术等，活血化瘀促排卵。4）对于卵巢明显增大者可选用：鳖甲、牡蛎、鸡内金等，软坚散结。5）对于经少，闭经，舌紫黯，瘀阻重者可选用：水蛭、蛰虫、穿山甲虫类破血。6）地龙、三七、泽泻、泽兰、王不留行可活血利水，畅通冲任，有助卵子排出。六、病例：患者28岁。症状：可见月经稀发，停经已3个月。身热，无汗，口干，口苦，大便干，尿黄。皮疹，瘙痒，白带少。体征：面色红赤，痤疮，体毛重，男性分布。皮肤散在红疹，体胖。脉弦滑，舌暗紫。实验室检查表现：雄激素高，泌乳素稍高，促黄体生成素/促卵泡生成素>2.5。空腹胰岛素高。B超：双卵巢多囊样改变，内膜1.2cm。追问病史患者父亲高血压，糖尿病。一诊：治疗原则：清热凉血，活血化瘀。内热重，先用龙胆泻肝汤加减。炒栀子6g 黄芩10g 龙胆草10g 柴胡10g 生地10g 丹皮10g 桃仁10g 牛膝15g 生大黄6g 乌梢蛇20g 蛇蜕10g 巴戟6g （14付）辅以黄体酮 20mg im qd*3天二诊：患者服药后月经来潮，量色正常，带经6天，自觉身热，头痛减轻，大便2日一行，仍口干口苦，无汗，舌紫暗，脉细滑。治以滋阴凉血，化瘀软坚，知柏地黄丸加减盐知柏各10g 生熟地各10g 山芋10g 山药20g 丹皮10g 茯苓20g 白芍10g 黄精20g 龟板10g 丹参30g 桃仁10g 贝母10g 瓜蒌30g 穿山甲10g配合防风通圣丸1袋/日三诊：服药20付，大便正常，身热已无，能出汗，脉细。查空腹胰岛素高，内分泌科给予文迪雅 1片/日。内热减轻以滋补阴血为主，稍加凉血。左归丸加味。生熟地各10g 山芋10g 山药20g 枸杞子20g 龟板10g鹿角胶10g 菟丝子30g 牛膝15g 白芍10g 知母10g黄精20g 柴胡10g 丹皮10g 丹参20g 穿山甲10g该患者于2008年妊娠。

经常有人会问：我是多囊卵巢综合征吗？多囊卵巢综合征是以持续性不排卵、高雄激素及卵巢多囊性改变为主要特征的内分泌紊乱的症候群。它是青春期和生育期女性月经紊乱最常见的原因；其中，占闭经1/3，月经稀发90%，无排卵性不孕90%。下面详细介绍了该病的发病机制和诊断方法（中）。一、发病机制PCOS的发病机制迄今不明，涉及多种因素：80年代发现多囊卵巢是由于长期不排卵而引起的卵巢改变，称多囊卵巢（PCO）。90年代已知高雄激素血症及长期无排卵为特征，部分病人存在胰岛素拮抗，最终可能发展为内分泌、代谢紊乱，增加冠心病和Ⅱ型糖尿病的风险。目前研究认为，可能与某些遗传基因与环境因素相互作用引起。医学界公认PCOS是个高度异质性的临床症候群，发病多因性，表现多态性，涉及内分泌、代谢和遗传等多种因素。因其内分泌、代谢系统异常，高血压发病率比正常妇女增加8倍，糖尿病增加6倍，子宫内膜癌及乳腺癌增加2倍。PCOS几乎覆盖女性一生。因此，需关注对PCOS病人的长期治疗及预防。二、临床表现1、一组复杂的症候群PCOS临床表现是以月经不调、不育、多毛或痤疮、肥胖、黑棘皮症等为主要表现的一组复杂的症候群。2、PCOS远期合并症包括：（1）恶性病变：如子宫内膜癌、乳腺癌。（2）糖尿病： II型糖尿病。（3）心血管疾病： 冠心病、高血压。3、稀发排卵或无排卵、不育（1）临床特点如下：1）月经稀发、闭经，少数为不规则出血。2）由于不排卵，导致不孕，且妊娠后易于流产。（2）稀发排卵或无排卵的判断标准：初潮两年不能建立规律月经；闭经（停经超过3个以往月经周期或月经周期≧6个月）；月经规律不能作为有排卵证据；基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定可明确是否排卵； FSH、E2水平应正常，目的在于排除低促性腺激素的性腺功能减退和卵巢早衰。4、高雄高雄激素的临床表现是PCOS病人的一个重要特征。（1）高雄激素体征的临床表现：多毛、痤疮、脂性皮肤或脱发等男性特征。（2）高雄激素血征（睾酮水平）有局限性，并不是所有患者睾酮水平都高。（3）高雄激素的临床表现特点：痤疮：复发性，常位于额、双颊、鼻、下颌，个别人前胸及后背；多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发，阴毛浓密。5、肥胖50%的病人为向心型肥胖，其中大部分有高血压或糖尿病家族史。黑棘皮征：10%的肥胖病人在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，轻抚软如天鹅绒。高胰岛素/胰岛素拮抗所致。三、检查与诊断标准（一）检查全身体检： 肥胖，多毛、男性分布，痤疮，黑棘皮征妇科检查：乳晕旁多毛，阴毛增多，男性分布，外阴色素增加；子宫正常或略小，两侧可扪及略大囊性卵巢。基础体温：单相。B超 ：多囊卵巢。1、阴式B超：（1）一侧或双侧卵巢直径<2-9mm的卵泡≧ 12个；（2）和/或卵巢体积≧10ml（0.5×长×宽×厚）；（3）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描；提示：单有PCO不能诊断PCOS， PCOS病人也不一定有PCO。2、 血激素测定（月经周期第2-3天查）（1）雄激素高,但不高于正常值的2倍；（2）1/2病人LH/FSH>2.5（不作为诊断标准，为辅助参考）；（3）部分病人泌乳素高；（4）部分病人有高胰岛素、胰岛素拮抗、血糖高（不作为诊断标准，也不影响治疗方案）。空腹胰岛素>15uIUH/ml或2小时胰岛素高于空腹10倍提示胰岛素抵抗。3、诊断性刮宫了解子宫内膜变化（增生、不典型增生或子宫内膜癌）；大于35岁的PCOS患者，若阴道不规则出血超过15天以上，应常规诊刮。4、 诊断项目表1 诊断项目临床表现内分泌检查卵巢形态代谢◇ 月经失调（52%）◇ 肥胖（50%）◇ 多毛、痤疮（52%）◇ T高（68%）◇ LH/FSH〉2.5（ 50%）◇PRL偏高（30%）◇ 卵巢大◇ 卵巢多囊样改变（52%）◇高胰岛素血症（69%）（二）诊断标准2003年美国与欧洲生殖协会在荷兰鹿特丹研讨会制定的标准：1）稀发排卵或无排卵（月经稀发、闭经或不孕）。2）高雄激素血症的生化指标/或临床表现（多毛、痤疮）。3）超声下多囊卵巢征。上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因即可诊断。（三）特别说明1、高雄激素血症应除外其他疾病，如肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤，柯氏综合症等。2、单有PCO不能诊断PCOS，PCOS不一定有PCO。3、LH不作为PCOS的诊断标准，但可以作为辅助参考。4、胰岛素抵抗不作为诊断标准，也不影响治疗方案。对肥胖型PCOS应做代谢综合征的筛选。对不肥胖的PCOS妇女，若有糖尿病家族史，可做代谢综合征的筛选。补充内容：首选二甲双胍，降低血胰岛素，提高促排卵效果，预防远期并发症。用法：250-500mg tid，治疗3个月后排卵率10%-20%，可提高机体对克罗米芬的敏感性。其他药物：曲格列酮、罗格列酮（文迪雅）。目前，任何药物不能保证停药后不再闭经。调经目的是为保护子宫内膜，对抗子宫内膜过度增生，不是为了来月经。总睾酮不代表真正体内雄激素活性，不是PCOS绝对指标，要看症状体征是否改善，不必纠结雄激素是否降到正常，体征比雄激素水平更重要。

1、慎用抗生素：女性出现阴道炎的主要原因就是阴道内菌落中致病菌和有益菌的失调。如果女性过量使用抗生素，非常容易导致耐药性以及对肝、肾、造血系统的伤害。然而并不是说女性不能使用抗生素进行消炎治疗，只是治疗应该在医生指导下进行，因为医生通过检查才知道你病情严重程度，对于用药量也能有一个较好的把握度。2、清洗阴道注意事项：现在人们生活条件相比以往好了很多，所以女性也有条件每天进行冲澡沐浴。女性在冲凉时应尽量不要用香皂或者清洗液对阴道进行清洗。无论是香皂、沐浴露还是护理液，对于阴道的负面作用都只有一个，那就是导致阴道内菌群失去平衡，加重阴道炎病情。其实清洗阴道最好的方法还是使用温开水清洗，尽量少接触香皂等沐浴用品。3、少吃甜食：甜食是不少女性的最爱，尤其是那些怎么吃都吃不胖的女性更是肆无忌惮的大吃甜食。大量摄入甜食不仅容易导致身体发胖，更严重的是体内产生大量的酸性物质破坏阴道内酸碱环境导致阴道炎发生。4、日常生活习惯：不少女性由于工作关系长时间坐在电脑面前进行工作，而且平时有穿紧身裤、用护垫的习惯，这些不良习惯都应该给予更正。长期久坐、穿紧身裤、用护垫，会导致女性私密处经常处在潮湿、温暖的环境下，再加上空气流通差、散热难等，特别适合霉菌生长，久而久之，就会阴道菌群失调。特别是有些护垫还添加了消炎、杀菌等药物成分，对健康女性而言，在杀灭阴道致病菌的同时也会损伤有益菌，反而造成阴道菌群紊乱。5、性生活洁净卫生：不少男性体内不会引起疾病的病菌到了女性阴道内就容易引发阴道炎，所以在双方同房之前一定要清洗干净生殖器官，避免因为性生活而互相传染疾病。如果男方有男科方面的炎症疾病，应在彻底治愈后才能同房，女性的毛巾以及盆具应单独使用，不要混杂起来导致病菌到处传播。6、患病期间禁食的食物：在药物治疗阴道期间应当注意避免辛辣刺激的食物，如辣椒、胡椒、茴香、花椒、八角、洋葱、油条、烤羊肉、电烤鸡、油炸鹌鹑、炸猪排、油炸鸡翅。还有应禁止抽烟、喝酒、海鲜发物、甜腻厚味等食物。防止加重阴道炎症、充血。

女性不孕症占育龄妇女的10%～25%，且近年有增加的趋势，其病因复杂多样。许多不孕症患者虽经过子宫输卵管碘油造影（HSG）、内分泌检测、B超监测排卵等检查仍不能明确病因，从而不能更好地指导治疗。此就不孕症的诊治规范进行相关介绍。一、不孕症诊断标准：教科书定义：一对有正常性生活的配偶，同居没有避孕在两年后仍不怀孕。WHO 定义：一对有正常性生活的配偶，同居无避孕措施一年未孕（现多采用）。二、不孕与不育：（一）概念 不孕（ infecundity or sterility ）：指没有受孕能力，根本不能生育下一代或从未怀孕。不育（ infertility ）：指实际上或临床上未能生育，生育下一代的能力受限。（二）分类 原发性不孕症：该女性从未怀孕过。 继发性不孕症：该女性怀孕过，包括流产和异位妊娠，但不一定是同一配偶。 原发性不育症：该男性从未使任何女性怀孕过。 继发性不育症：该男性曾使女性怀孕过，但不一定是现配偶。三、不孕症流行病学：（一）发病率 美国 8.4% （1995）；北欧 8.4～21% （1994）；发展中国家 10～30% （1995）；重庆 8.4% （2006）；中国 10～15% （2007）。（二）全球不孕症发病率增高的原因 1 ．妇女社会地位的改变，婚姻和生育延迟；2 ．避孕方法的广泛采用；3 ．人工流产的失控；4 ．环境和生态问题的严峻（精子质量下降）；5 ．经济条件的恶化 ( 贫富差距和医疗费用↑）。四、不孕症的病因：（一） 排卵原因 1 ．类型由排卵原因导致的不孕约占 25%～30% ，主要包括：卵巢早衰、多囊卵巢综合征、性腺发育不良、卵泡黄素化不破裂综合征、高泌乳素血征和垂体衰竭、黄体功能不足、低促性腺激素等。2 ．排卵障碍（ WHO 分型）Ⅰ型：内源性促性腺激素降低、内源性雌激素水平极低（低促性腺激素性腺发育不良）；Ⅱ型：促性腺激素相对正常或升高但有一定的内源性雌激素；Ⅲ型：卵巢早衰（高促性腺激素性腺发育不良）。（二）盆腔原因 由盆腔原因导致的不孕约占 30%～40% ，主要包括： 输卵管因素（不通，积水或梗阻）；盆腔粘连；子宫内膜异位症；子宫因素（子宫肌瘤；子宫畸形）等。（三）男性原因 由男性原因导致的不孕约占 25%～30% ，主要包括： 遗传性疾病（性染色体、常染色体异常）；内分泌功能障碍（性腺、甲状腺、垂体、肾上腺）；生殖器官感染（结核、附睾睾丸炎、前列腺炎）；性功能障碍（阳痿、不射精、逆行射精）；精索静脉曲张（中、重度）。男性原因导致的精液改变，如少精症；弱精症；畸精症；无精症（梗阻性，生精障碍）。腮腺炎，隐睾症，重度泌尿系感染，睾丸创伤（射线，电磁波，化疗药物）等。（四）免疫原因 由免疫原因导致的不孕约占 10%～20%；部分人只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关；其他有抗精子抗体阳性、抗卵巢抗体阳性、内异症等，但现有的检查方法尚难对免疫与原因不明性不孕进行鉴别。（五）不明原因 由不明原因导致的不孕约占 10%～20% 。（六）生殖道或器官发育异常 由生殖道或器官发育异常原因导致的不孕约占 0.1%～0.1% ，主要包括：女性生殖器官发育异常（外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢发育异常）；男性生殖器官发育异常（阴茎、睾丸、尿道发育异常）；两性畸形。五、诊断:（三）男性原因 由男性原因导致的不孕约占 25%～30% ，主要包括： 遗传性疾病（性染色体、常染色体异常）；内分泌功能障碍（性腺、甲状腺、垂体、肾上腺）；生殖器官感染（结核、附睾睾丸炎、前列腺炎）；性功能障碍（阳痿、不射精、逆行射精）；精索静脉曲张（中、重度）。男性原因导致的精液改变，如少精症；弱精症；畸精症；无精症（梗阻性，生精障碍）。腮腺炎，隐睾症，重度泌尿系感染，睾丸创伤（射线，电磁波，化疗药物）等。（四）免疫原因 由免疫原因导致的不孕约占 10%～20%；部分人只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关；其他有抗精子抗体阳性、抗卵巢抗体阳性、内异症等，但现有的检查方法尚难对免疫与原因不明性不孕进行鉴别。（五）不明原因 由不明原因导致的不孕约占 10%～20% 。（六）生殖道或器官发育异常 由生殖道或器官发育异常原因导致的不孕约占 0.1%～0.1% ，主要包括：女性生殖器官发育异常（外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢发育异常）；男性生殖器官发育异常（阴茎、睾丸、尿道发育异常）；两性畸形。六、治疗（一）排卵障碍的治疗 1 ．一般治疗（ 1 ）改变生活方式和节奏；（ 2 ）舒缓精神紧张和心理压力；（ 3 ）肥胖病人（PCOS）适当增加运动，减轻体重 10～15% 。2 ．持续性无排卵或 PCOS ——药物治疗（ 1 ）诱导排卵促进怀孕：克罗米芬、芳香化酶抑制剂（来曲唑）、 HMG 、 SH 、 HCG ；（ 2 ）胰岛素增敏剂：二甲双胍的使用；罗格列酮等其它剂型；（ 3 ）降低雄激素：达英 -35 或其它避孕药、氨体舒通。（二） 克罗米酚 （Chlomiphene，CC）1 ．CC 概述（ 1 ）机制：在下丘脑和垂体，与 E2 竞争受体，但不发挥 E2生物学作用；（ 2 ）方法：月经第 5 天起克罗米酚 50～150mg/ 日× 5 天；（ 3 ）监测： BBT 或 B 超或周期 21 天时测定 P 明确是否排卵；（ 4 ）效果：排卵率 70～75 %，妊娠率 20～30%。70% 妊娠在有效治疗的 3 个月内；（ 5 ）副作用：颜面潮红、卵巢肿大、下腹隐痛、恶心。应特别注意 OHSS 的发生。2 ．排卵效果预测（ 1 ）与卵巢 PCO 改变类型有关；（ 2 ） BMI ↑，反应性差；（ 3 ）卵巢体积越大，卵泡数越多，反应越差；（ 4 ）与LH、FSH、E1/E2、T、A、DHAS 值有关。3 ．妊娠率低的原因（ 1 ） 30 %发生 LUF；（ 2 ）一部分病人内膜发育差﹤7mm；（ 3 ）宫颈粘液稠；（ 4 ）处理：月经第 9 天开始，补充戊酸雌二醇 1～2mg/ 日，连用28天。4 ．CC 抵抗的原因和定义5 ．HCG 的应用（ 1 ）肌注 HCG 促排卵标准：至少一个卵泡直径大于17mm；（ 2 ）不注射 HCG 的标准： 3 个或更多卵泡直径＞16mm 及 / 或 4 个卵泡直径＞14mm 或雌激素水平超过3000pmol/L；（ 3 ）取消周期的标准：刺激第 8 天如多于 7 个卵泡直径＞8mm。6 ．CC 抵抗治疗（ 1 ）一级治疗达英-35、二甲双胍、达英 -35+ 二甲双胍、来曲唑、 HMG 。（ 2 ）二级治疗lap 卵巢打孔术、小卵泡穿刺术、 IVM-ET 。7 ．CC 合并疗法（ 1 ） CC ＋ HCG ：优势卵泡径≥ 20mm， HCG5000～10000IU ，确认排卵后黄体支持： HCG 2000IU 1/3 日× 4 次。（ 2 ） CC ＋糖皮质激素疗法：（DHA ，DHAS ）机制：抑制肾上腺雄激素分泌，降低 LH/FSH ，改善正反馈机能；适应证：单独 CC 无效，肾上腺性雄激素高的病人，DHA、DHAS↑方法：月经第二天 “泼尼松龙” 5mg/ 日× 10～14 天；月经第 5 天 CC 100mg/日×5 天CC+HMG：强力促排卵方法，慎用！（三）芳香化酶抑制剂 - 来曲唑（ letrozole ） 1 ．来曲唑概述来曲唑为特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂。促排卵机制：抑制雄烯二酮（A）和睾酮（T）向雌酮（E1）和雌二醇（E2）转换，促进卵泡发育。方案：月经周期第 3～7 天， 2.5mg～5mg/ 日或月经周期第 3 天单次 20mg。治疗时间：6 个月？2 ．来曲唑的优点（ 1 ）几乎 100 %生物利用度；（ 2 ）半衰期约 45 小时，经肝清除；（ 3 ）无周围抗雌激素作用，对雌激素靶器官不会产生不利影响，不影响子宫内膜厚度、可改善内膜血流；（ 4 ）单卵泡排卵、不增加多胎妊娠及 OHSS ；（ 5 ）联合促性腺激素时减少 45～55 % FSH 用量；（ 6 ）改善卵巢反应不良者促排卵效果及妊娠结局。3 ．来曲唑的副作用（ 1 ）潮热；（ 2 ）胃肠道反应（恶心、呕吐）；（ 3 ）腿抽筋。健康生殖年龄妇女短期应用来曲唑诱导排卵是安全的。下丘脑、垂体、卵巢功能衰竭无排卵，无效！4 ．FSH / HMG ＋ HCG（ 1 ）低剂量方法：FSH / HMG，75IU/ 日，直至优势卵泡直径达18mm 时，肌注 HCG 6000～10000IU；（ 2 ）渐减给药方法：月经第5 天开始，150IU～225IU，3 天后改75IU～150IU，优势卵泡≥18mm 时，肌注 HCG 6000～10000IU；（ 3 ）脉冲给药方法：HMG150IU＋0.8ml 生理盐水注入泵，50 μl/90 分妊娠率高，OHSS 低，但繁琐，难接受。5 ．IVF-ET 中的超促排卵方案（ 1 ）黄体期长方案：月经前一周或黄体中期给GnRHa，10～14 天达到垂体降调节后给Gn。（ 2 ）卵泡期长方案：月经第一天给GnRHa，15～18 天达到垂体降调节后给Gn，缺点：用药量大，难以避免起暴效应（flare up）负面影响。临床上多采用长方案！（ 3 ）短周期方案：月经周期第1天给 GnRHa ，持续至ＨＣＧ日，月经周期第4天给 Gn ，适用于卵巢储备功能低下者；（ 4 ）超短周期方案：于月经周期第2天给 GnRHa （短效）3～4天，月经周期第4天给 Gn 。短周期方案妊娠率较低，临床较少采用！6 ．拮抗剂思则凯（Cetrotide）方案早晨用药：自使用 Gn 进行卵巢刺激的第 5 或第 6 天（约在卵巢刺激开始后 96～120 小时）开始给药，持续整个促性腺激素治疗过程至诱发排卵的当日（包括诱发排卵当日）。晚间用药：自使用 Gn 进行卵巢刺激的第 5 天（约在卵巢刺激开始后 96～108 小时）开始给药，持续整个促性腺激素治疗过程至诱发排卵的前一夜。（四）持续性无排卵或 PCOS ——手术治疗 1 ．腹腔镜下多囊卵巢打孔术— LOD （ laparoscopic ovarian drilling ）打孔→激光、电灼、穿刺机制： LH 水平→术后 24 ～ 48 小时下降LH 脉冲→振幅↓→睾酮和雄烯二酮浓度↓ →一过性抑制素浓度低下→ GnRH 试验反应正常→排卵已有致卵巢功能低下报告，慎用！LOD 技术要求：单极电凝， 40W 电凝，每侧卵巢打孔≤ 7 个，每个孔接触 2 秒，孔深 2～4mm ，电凝避开卵巢门（避免卵巢早衰）。2 、卵巢契形切除术（已少采用）（五）持续性无排卵或 PCOS ——助孕治疗 1 、诱导排卵＋宫腔内人工授精；2 、体外受精－胚胎移植。（六）黄体支持 1 ．黄体酮制剂：注射黄体酮 20～40mg / 日或阴道纳入黄体酮栓剂 400mg/ 日；2 ．HCG 制剂：肌肉注射 HCG 2000iu/ 隔日；3 ．其它孕激素制剂：口服达芙通 10mg，3/ 日。（七）盆腔因素 1 ．输卵管成形和造口术；2 ．输卵管积水切除术；3 ．盆腔粘连分离术；4 ．子宫内膜异位病灶烧灼术；5 ．卵巢囊肿剥除术；6 ．子宫肌瘤剜除术。（八）免疫因素 1 ．制定一个三个周期的治疗方案；2 ．抑制自身免疫性抗体的治疗：预防性应用阿司匹林和强的松、环孢霉素A等；3 ．主动免疫的治疗：丈夫或第三者淋巴细胞注射；4 ．被动免疫的治疗：怀孕后追加免疫球蛋白治疗；5 ．中医药的治疗：抗精子抗体阳性且滴度高可用抑抗汤等；6 ．孕激素（达芙通）的应用。（九）子宫内膜异位症 1 ．腹腔镜或开腹手术；2 ．药物治疗（内美通、GnRH 等）；3 ．辅助生殖技术（ART）。（十）不明原因不孕症 1 ．诱导排卵＋指导同房；2 ．诱导排卵＋宫腔内人工授精；3 ．体外受精－胚胎移植。（十一）男性不育的治疗 1 ．轻度少精症、弱精症、畸精症：监测排卵＋指导同房，诱发排卵＋人工授精；2 ．中度少精症、弱精症、畸精症：体外受精－胚胎移植；3 ．重度少精症、弱精症、畸精症：单精子卵细胞质内注射；4 ．无精症（梗阻性）：附睾取精或睾丸取精 ICSI；5 ．无精症（生精障碍）：供精 IVF-ET。七、辅助生殖技术（ART）指征（一）宫腔内人工授精 1 、男性因素：如少精、弱精、液化异常、性功能障碍；2 、宫颈因素不育；3 、生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育；4 、免疫性不育；5 、原因不明不育。（二）体外受精－胚胎移植（ IVF-ET ） 1 、女方各种因素导致的配子运输障碍；2 、排卵障碍；3 、子宫内膜异位症；4 、男方少、弱精子症；5 、不明原因的不育；6 、免疫性不育。（三）卵胞浆内单精子显微注射（ ICSI ） 1 、严重的少、弱、畸精子症；2 、不可逆的梗阻性无精子症；3 、生精功能障碍（非遗传缺陷所致）；4 、免疫性不育；5 、IVF 失败；6 、精子顶体异常；7 、需行PGD。

1．月经不调宜：月经来潮前饮食宜清淡，易消化并富含营养；月经来潮时宜含铁丰富、润肠通便之物，如鱼、蛋、猪肝、豆制品、新 鲜蔬菜、花生仁、蜂蜜等。忌：月经来潮时忌浓茶及生冷辛辣酸敛之品；月经过少或月经推

近几年，由于环境污染、竞争压力、工作节奏加快、生活方式改变等诸多因素影响，我国女性的妇科疾病谱发生很大改变，特别是月经不调、多囊卵巢综合征、经前期紧张综合症、围绝经期综合症、反复流产、卵巢早衰、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、妇科肿瘤等妇科疾病发病率明显上升，并呈年轻化趋势。有着源远流长、博大精深、独特理论体系和临床疗效的中医药，已成为预防、治疗诸多妇科疾病的重要手段之一。 女性因特殊的解剖生殖器官，有着月经、妊娠、产育、哺乳等特殊生理活动，中医认为这些生理活动均以血为用，使机体常常处于气血相对不平衡状态，外感病邪、情志内伤、生活失度和体质因素常常容易成为致病的原因，使机体脏腑功能失常，气血失调、生殖器官受损，导致妇科疾病的发生。中医中药治疗妇科病是以整体观、辨证观为指导，通过望、闻、问、切的诊断方法，并结合现代先进的诊断技术，根据疾病不同的证候、个体的体质、不同的时令、地域等分清疾病的寒、热、虚、实，进行辨证施治，根据不同的疾病、不同的证型选用滋肾补肾、疏肝养肝、健脾和胃、调理气血、活血化瘀，软坚散结、清热解毒等治疗方法，全面调节机体脏腑功能，使气血流通，脏腑功能协调，达到治疗疾病的目的。由此可见，中医药治疗妇科疾病的特色与优势主要是调经、种子、安胎、产后调治、治疗带下及养生保健，对于月经不调和功能失调性子宫出血、痛经、经前期紧张综合症、多囊卵巢综合症、围绝经期综合症、盆腔炎、阴道炎、妊娠剧吐、先兆流产和反复流产、产后恶露不绝、产后身痛、产后体虚、产后缺乳及不孕症等疾病的治疗有独特的疗效，对于一些妇科恶性肿瘤的术后、化疗或放疗后的患者配合中医药治疗能够提高机体免疫力和耐受力，降低化疗药物或放疗的毒、副作用，提高生活质量或恢复健康。 中医治疗妇科病优势：疗效好、无长期使用激素类药物的烦恼、毒副作用较西药明显减少。